跟着外科手术器械的发展和外科医新手术劝诫的累积
发布日期：2024-07-03 16:10 点击次数：59
纲领
跟着微创时期的发展，早期胃癌的治疗理念渐渐由追求圭臬化的传统手术样式革新为精确化、个体化和交叉学科间的合作诊疗。内镜下切除和腹腔镜手术是当今早期胃癌治疗的主流技能，但两者均存在一定局限性。腹腔镜与内镜长脱手术（LECS）则结合内镜和腹腔镜优点，进行胃局部切除和区域淋逢迎清扫，为早期胃癌的根治性切除提供了一种更为有用的手术样式。LECS在早期胃癌治疗方面的应用不停增多，从领先的腹腔镜辅助内镜下全层切除术，缓缓繁衍出非知道时期腹腔镜-内镜长入入路肿瘤切除术、非知道内镜下胃壁翻转术等多种改造术式，并可长入（前线淋逢迎引流区）区域淋逢迎清扫或前线淋逢迎导航手术，扩大了内镜手术适合证，在确保根治的前提下，最大司法保留了平常胃的组织结构和功能，必将成为将来早期胃癌治疗中的穷困发展办法。
援用本文：林晨， 张再重， 王烈. 双镜长入时期在早期胃癌治疗中的应用推崇[J]. 中华胃肠外科杂志， 2023， 26(8): 798-802. DOI: 10.3760/cma.j.cn441530-20230504-00144.
作家：林晨 张再重 王烈
首页-微玉门窗有限公司作家单元：福建医科大学福总临床医学院（联勤保险军队第九〇〇病院）鄙俚外科
早期胃癌具有可养息性且预后细致，据日本胃癌协会统计，早期胃癌侵扰黏膜以及黏膜基层的5年生计率可区别高达99.3%和97.2%[1]。跟着对胃癌肿瘤生物学特质说合的不停长远，以及内镜、腹腔镜等微创时期的发展，胃癌的治疗样式正向着微创、精确和个体化的办法发展，仍是从单纯强调根治性治疗，革新为同期研讨根治性和功能保留[2-3]。因此，当今内镜下切除术与腹腔镜手术成为早期胃癌治疗中的两种最主流神气。
腹腔镜与内镜长脱手术（laparoscopic and endoscopic cooperative surgery，LECS）则结合内镜和腹腔镜优点，不错进行胃局部切除和区域淋逢迎清扫，为早期胃癌的根治性切除提供了一种精确化、个性化和功能保留的手术样式。本文就LECS治疗早期胃癌的兴起与发展、手术样式、适合证和临床探索等执行伸开，以期马虎为同业提供参考。
一 LECS治疗早期胃癌的兴起与发展LECS既能扩大内镜切除的手术适合证，改善围手术期结局，还能改善早期胃癌患者术青年活质料，在一定进度上弥补了腹腔镜与内镜两者的不及。最先，LECS术中内镜被用于评估和定位肿瘤；随后LECS术中内镜时期得到发展，并渐渐发展为腹腔镜与内镜融合手术。跟着外科手术器械的发展和外科医新手术劝诫的累积，LECS也渐渐应用于早期胃癌的治疗。
1.经典知道式LECS：2008年，日本Abe等[4]初度报谈给与腹腔镜辅助内镜下胃壁全层切除术（laparoscopy-assisted endoscopic full-thickness resection，LAEFR）长入吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）示踪下区域淋逢迎清扫术，来治疗具有潜在淋逢迎弯曲风险、超出内镜下切除适合证的早期胃癌患者。同庚，Hiki等[5]提议了经典LECS术式，最先主要应用于胃肠间质瘤等胃黏膜下肿瘤的局部切除治疗，既可防备肿瘤残留，又能幸免过度切除，适用于任何部位的胃黏膜下肿瘤。经典LECS结合了腹腔镜胃壁切除和ESD的术式，通过在内镜下平直识别病变，并在内镜和（或）腹腔镜下以整块全层样式切除，终末腹腔镜下使用闭合器或缝线关闭胃壁缺损。笔者合计，经典LECS在术中需要买通胃腔和腹腔，增多了肿瘤细胞腹腔播散、腹膜栽种和胃液污辱腹腔的风险，因此司法了其在早期胃癌治疗中的应用。
2.改造式LECS：多样改造LECS术式在不同进度上幸免了LECS术中买通胃腔和腹腔所带来的污辱和肿瘤栽种风险，扩大了LECS的适合证，在早期胃癌治疗中更具应用出息。主要包括：（1）荒谬LECS：是日本Nunobe等[6]基于经典LECS术式上的一种改造尝试，先于内镜下笃定黏膜面切开线，内镜下完成黏膜下剥离，通过内镜和腹腔镜进行全层切除历程中，肿瘤持久突向胃腔且周边胃壁组织持久保执上提状态，使用闭合器闭合胃壁全层切口，终末肿瘤标本于内镜下经口取出。笔者合计，该术式在一定进度上裁减了胃液污辱和肿瘤与腹壁战斗的契机，然则术中也需要切开胃壁全层进而买通胃腔与腹腔，仍存在胃液污辱和肿瘤细胞播散致腹腔的风险。（2）非知道肿瘤局部切除术：日本Goto等[7]和Inoue等[8]区别于2011年和2012年报谈了两种不同的非知道肿瘤局部切除时期，即非知道内镜下壁内翻转术（non-exposed endoscopic wall-inversion surgery，NEWS）和腹腔镜-内镜长入入路肿瘤非知道切除术（combined laparoscopic and endoscopic approach for neoplasia with a non-exposure technique，CLEAN-NET），在无需经过挑升的东谈主造穿孔下即可完成胃壁全层切除，由于术中胃腔与腹腔并未连通，是以较好地幸免了早期胃癌局部切除历程中的胃执行物外溢污辱及肿瘤知道的问题。
（1）NEWS：该术式起初于内镜下在病灶周围进行黏膜标识并笃定预切开线，其次于内镜教导下通过腹腔镜行浆膜面标识，从头内镜下黏膜下打针液体形成液体垫，然后腹腔镜下切开浆肌层，并以缝线缝合，病灶被内翻转到胃腔里面后行ESD[7]。笔者合计，NEWS时期的上风在于浆膜面和黏膜面齐不错在腹腔镜或内镜直视下精实在除。局限性在于NEWS操作关节多、时期条目高、手术时候长，而且肿瘤标本由内镜下经口取出，一般合计并不适用于3 cm以上的病变。
（2）CLEAN-NET：该术式先于内镜下进行黏膜面标识，并可在内镜指引下行浆膜面标识，再于腹腔镜下在浆膜面预切开线的4个场合以4条缝线联结胃壁全层，起到固定和辅助提拉的作用，然后在缝线外侧切开浆肌层，包括病灶和周边黏膜在内胃壁全层被缝线拿起，终末在腹腔镜下使用切割闭合器同期行胃壁全层的切割和闭合，肿瘤标本经腹腔镜取出，通盘操作历程中保留了黏膜层的一语气性，莫得形成胃腔与腹腔的连通，有用防备了胃执行物外溢和肿瘤细胞播散至腹腔[8]。笔者合计，CLEAN-NET术中胃壁的预切开线尽管有内镜下的指引，但最终仍是在腹腔镜下的浆膜面笃定，如何精确界定只怕较为困难，为防备切缘阳性，宁可将预切开线尽量外移。另外，CLEAN-NET术主要由腹腔镜下操作完成，关于纠合贲门或胃部上1/3后壁的病灶较难开展应用。
（3）其他：2015年，韩国Kim等[9]报谈了非知道双镜长入粗浅缝合全层切除术（non-exposure endolaparoscopic full-thickness resection with simple suturing technique，NESS-EFTR），为腹腔镜辅助内镜下全层切除术，该时期包括胃壁内翻的腹腔镜浆肌层缝合、胃壁内翻的内镜全层切除术（EFTR）以及使用内镜环和夹子的内镜下黏膜缝合。笔者合计，NESS-EFTR与NEWS相同，但不详了腹腔镜下切开浆肌层的关节，手术关节得到简化，操作可行性强，时期可履行性高，初步临床应用吊销标明其在胃黏膜下肿瘤治疗中具有极高的完全切除率和闭合见效力[10]。
二LECS下胃局部切除频繁，关于肿瘤长径≤3 cm、分化细致的胃黏膜内癌可通过ESD完全切除，而关于长径>3 cm或分化较差的早期胃癌，为幸免术后癌残留及遗漏阳性淋逢迎，频繁需给与腹腔镜下胃部分切除术，同期清扫区域淋逢迎。若肿瘤独揽贲门或幽门，首页-和茂艾机场有限公司给与腹腔镜治疗的难度增多， 江西超维新能源科技股份有限公司术后出现狭小和结巴的概率也随之升高。两者在治疗上均有各自上风和不及， 青铜峡市圣同催化剂有限公司而LECS能舍短取长，同期结束部分胃切除术和内镜下黏膜下切除术。持久以来，LECS一直被尝试用于治疗早期胃癌。Aoki等[11]说合证明，关于具有溃疡瘢痕形成的黏膜内胃癌，超出内镜下切除的指征，LECS是一种有用的手术，在该说合包含的7例病例中，患者术后均无包括术后狭小在内的严重并发症。Kikuchi等[12]给与LECS治疗胃胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST），证明LECS不错在莫得污辱和肿瘤细胞扩散到腹腔的情况下应用。Okumura等[13]通过对胃GIST患者进行LECS下的部分胃切除术并获取惬心的疗效，也进一步证明上述不雅点。Matsuda等[14]通过LECS治疗100例黏膜下肿瘤患者，证明LECS手术时候合理，出血量低，不良事件少，安全可行。连年来，亦有中国粹者开展了LECS治疗早期胃癌的临床应用，也体会到其微创和功能保留上风[15]。
三内镜ESD+腹腔镜下淋逢迎清扫术2005年，Abe等[16]提议了ESD长入腹腔镜下淋逢迎清扫术（laparoscopic lymph node dissection，LLND）治疗早期胃癌，术者对5例患者先行ESD，后期再根据原发肿瘤的位置和胃的淋巴引流关系在腹腔镜下行区域淋逢迎清扫，在ESD术后溃疡性瘢痕周围黏膜下打针ICG来不雅察前线淋逢迎引流区域，最终标明，ESD长入LLND马虎完全切除原发肿瘤，并在组织学上笃定淋逢迎状态。ESD长入LLND既结束了早期胃癌病灶的准实在除，同期惩办了ESD无法进行的淋逢迎清扫问题。该术式既扩大了内镜切除的手术指征，又幸免了圭臬胃切除，而况不影响具有淋逢迎弯曲潜在风险的早期胃癌患者的可养息性，在很猛进度上普及了早期胃癌患者术青年计质料。前线淋逢迎是指原发肿瘤发生淋逢迎弯曲旅途的第1站，是最早可能出现弯曲的1个或数个淋逢迎，有隔绝肿瘤细胞从淋巴谈扩散的作用，通过前线淋逢迎可预测其他区域淋逢迎弯曲情况。关于胃癌来说，胃周淋巴引流管路复杂，一派区域内存在多个淋逢迎互相疏导，故前线淋逢迎不应被界说为一个单独的淋逢迎。因此，有学者提议胃前线淋巴引流区（sentinel node basin，SLB）的倡导[17]。表面上通过前线淋逢迎的识别、活检马虎准确响应通盘SLB的肿瘤弯曲情况，当原发肿瘤未弯曲至SLB，其他淋逢迎引流区域发生弯曲的可能性极低，因此SLB倡导的提议可领导术中精确清扫区域淋逢迎。ESD长入腹腔镜手术超越相宜哄骗于前线淋逢迎，如若通过前线淋逢迎笃定莫得淋逢迎弯曲，则不错幸免毋庸要的胃切除术。
2016年，韩国粹者相比了腹腔镜保留胃的前线淋逢迎清扫术（sentinel node navigation surgery，LSNNS）与腹腔镜下圭臬胃切除术（laparoscopic standard gastrectomy，LSG）加淋逢迎清扫术治疗早期胃癌。该说合标明，腹腔镜SNNS在3年无病生计率方面并不劣于LSG，LSNNS的持久生活质料和养分现象优于LSG[18]。2019年，Eom等[19]报谈的一项多中心前瞻性二期临床考核给与了两种样式（区别为术中内镜下黏膜下打针双示踪剂，包括辐照性同位素和ICG，使用γ探针和荧光成像系统检测前线淋逢迎）对早期胃癌患者行ESD长入腹腔镜下前线淋逢迎清扫术；说合吊销标明，填充玩具在摄取非养息性ESD治疗的早期胃癌患者中长入腹腔镜下前线淋逢迎清扫术是可行的。Li等[20]说合也标明，ESD长入腹腔镜下前线淋逢迎清扫术不错幸免对具有阳性淋逢迎弯曲（pLNM）潜在风险的早期胃癌患者进行毋庸要的圭臬胃切除和过度清扫。该说条约期标明，黏膜下浸润、肿瘤直径>2 cm和淋巴血管浸润是术后出现病理阳性淋逢迎弯曲的潜在风险身分，ESD和前线淋逢迎清扫术不错算作此类患者安全有用的治疗设施。因此，关于可能存在术后病理阳性淋逢迎弯曲风险的早期胃癌患者，ESD长入腹腔镜下前线淋逢迎清扫术不错幸免毋庸要的胃切除术和过度淋逢迎清扫。将腹腔镜手术与ESD、内镜下黏膜切除术等消化内镜时期长入应用于早期胃癌，术中可通过内镜来识别肿瘤的位置和限制，若伴有胃壁深层浸润，在内镜基础上可利用腹腔镜时期进行淋逢迎清扫。这么马虎保证充分切除肿瘤，同期尽量保留胃的功能，最大可能减少肿瘤弯曲的风险，以期达到对早期胃癌的更优的治疗成果。
四双镜长入时期治疗早期胃癌的适合证LECS的适合证和禁忌证主要基于患者的疾病情况、医疗机构的实力和个东谈主时期水平这3个身分，其他临床身分（如年齿、性别、体质指数和消亡症等）对此影响不大[21-23]。LECS的适用限制主要与病灶及淋逢迎状态关联，具体如下。
1.早期胃癌病灶位置及大小的条目：早期胃癌行ESD治疗的宽裕适合证为：（1）分化型、UL0（溃疡分级）、非论大小的黏膜内癌（cT1a）；（2）分化型、UL1、直径≤3 cm的黏膜内癌（cT1a）。扩大适合证为：（1）分化型、UL0、直径>2 cm；（2）分化型、UL1、直径≤3 cm；（3）未分化型、UL0、直径≤2 cm；（4）分化型、黏膜下浸润<500 μm（sm1）、直径≤3 cm[24]。现阶段，关于ESD操作困难或超出ESD适合证的部分早期胃癌，如病灶较大、位于胃体大弯侧或胃前壁、呈现严重溃疡改换的早期胃癌不错尝试开展LECS。关于上述情况之外的cT1a和cT1b早期胃癌不错除名指南行腹腔镜胃癌根治术（D1或D1+淋逢迎清扫），也不错将LECS算作一种替代治疗技能，关于具有潜在淋逢迎弯曲可能，不错在LECS下行胃局部切除术和区域淋逢迎清扫。
2.早期胃癌淋逢迎的条目：由于SLB倡导的提议，表面上通过术中对淋逢迎进行显影、切除、活检马虎判断通盘SLB的肿瘤弯曲情况，并领导区域淋逢迎的精确清扫。在上述的关节中，淋逢迎的显影至关穷困。为了减少淋逢迎显影的假阳性率，已有说合利用双示踪剂进行显影术，来进行LSNNS[18]。关于存在可疑淋逢迎弯曲的早期胃癌患者，通过LECS+LSNNS的长入术式不错达到肿瘤根治成果，且多量患者的胃功能保留和生活质料均有明确的获益，标明这是一项具有临床意旨的时期[19]。
五小结及瞻望LECS结束了内镜和腹腔镜的上风互补，在早期胃癌治疗中可同期进行胃局部切除和区域淋逢迎清扫，扩大了内镜手术的适合证，在确保根治的前提下，最大司法保留了平常胃的组织结构和功能。当今，尽管在LECS治疗早期胃癌的安全性和有用性方面仍清寒大型临床说合根据的有劲补助，但LECS治疗早期胃癌方面的临床探索、术式改造和文件报谈正在不停增多。深信，LECS必将成为将来早期胃癌治疗中的穷困发展办法。
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